Cribado, incidencia y mortalidad en condados de Estados Unidos
Cáncer de mama
Existe una creciente preocupación acerca de que el cribado lleve involuntariamente a un exceso de diagnósticos, por la identificación de tumores de mama pequeños, indolentes o regresivos que de otra manera no se hubieran convertido en clínicamente aparentes.
Autor: Charles Harding, Francesco Pompei, Dmitriy Burmistrov, GilbertWelch, MD, Rediet Abebe, Richard Wilson JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2015.3043. Breast Cancer Screening, Incidence, and Mortality Across US Counties
Introducción
Las tasas del cribado mamográfico varían mucho según la zona de EE. UU, lo que permite investigar las asociaciones del cribado con la incidencia del cáncer de mama y la mortalidad.
El objetivo del cribado mamográfico es reducir la mortalidad por cáncer de mama mediante la detección y el tratamiento precoz del cáncer en el curso de la enfermedad. Si el cribado permite la detección precoz de los tumores también puede aumentar el diagnóstico de los cánceres más pequeños y más tratables, mientras que el diagnóstico de los canceres más grandes y menos tratables debería disminuir. Se pueden investigar las asociaciones entre el cribado, la incidencia, la mortalidad y el tamaño del tumor en la población comparando las zonas de EE. UU. que tienen diferentes tasas de cribado.
Si bien se pueden llegar a comprender estas asociaciones, hay una creciente preocupación acerca de que el cribado lleve involuntariamente a un exceso de diagnósticos, por la identificación de tumores de mama pequeños, indolentes o regresivos que de otra manera no se hubieran convertido en clínicamente aparentes. Por otra parte, aunque la mamografía mostró una eficacia favorable en la mayoría de los ensayos aleatorizados, éstos fueron realizados hace décadas. Preocupa que los beneficios y daños puedan haber cambiado, ya que los tratamientos han mejorado y el cribado ha sido implementado en la práctica general.
Objetivo
Los datos locales sobre el cribado con mamografía y el diagnóstico de cáncer de mama están disponibles para aproximadamente un cuarto de la población de EE.UU. Los autores utilizaron esos datos para examinar las asociaciones entre las tasas de cribado mamográfico moderno y la incidencia de cáncer de mama, la mortalidad por cáncer de mama, y el tamaño del tumor.
Diseño, lugar y participantes
Estudio ecológico de 16 millones de mujeres ≥40 años residentes en 547 condados, registradas en el registro de cáncer de mama de Surveillance, Epidemiology, and End Results, durante el año 2000. Del total de estas mujeres, 53.207 fueron diagnosticadas ese año con cáncer de mama y seguidas durante los 10 años siguientes. El estudio abarcó el período 01 de enero de 200’ a 31 de diciembre de 2010, y el análisis se realizó entre abril de 2013 y marzo de 2015.
Exposiciones
Alcance del cribado en cada condado, evaluado como el porcentaje de mujeres estudiadas mediante la mamografía en los 2 años anteriores.
Principales resultados y medidas
La incidencia de cáncer de mama en 2000 y la incidencia del cáncer de mama basada en la mortalidad durante los 10 años de seguimiento. La incidencia y la mortalidad fueron calculadas para cada condado y edad ajustadas a la población de EE.UU.
Resultados
En los condados de EE.UU. hubo una correlación positiva entre la extensión del cribado y la incidencia de cáncer de mama (r ponderada = 0,54; p <0,001), pero no con la mortalidad por cáncer de mama (r ponderada = 0,00; p = 0.98). Un incremento absoluto de 10 puntos porcentuales en la extensión del cribado se acompañó del 16% de diagnósticos de cáncer de mama más (riesgo relativo [RR], 1,16), pero no hubo ningún cambio significativo en las muertes por cáncer de mama (RR, 1,01).
En un análisis estratificado por el tamaño del tumor se halló que más cribado se asoció estrechamente con una mayor incidencia de cánceres de mama pequeños (≤2 cm) pero no con una disminución de la incidencia de cánceres de mama más grandes (>2 cm). Un aumento de 10 puntos porcentuales en el cribado se asoció con un aumento del 25% de la incidencia de cánceres de mama pequeños (RR, 1,25) y un aumento del 7% de la incidencia de cánceres de mama más grandes (RR, 1,07).
Comentarios
A nivel individual, el cribado con mamografía idealmente debe detectar en forma precoz los cánceres nocivos, sin dar lugar al exceso de diagnóstico. Por lo tanto, idealmente, el cribado mamográfico resulta en un aumento del diagnóstico de cánceres pequeños, disminución de los diagnósticos de cánceres más grandes (de tal manera que el riesgo general de diagnóstico no se modifica), y reducción de la mortalidad por cáncer de mama.
En todos los condados de EE.UU, los datos obtenidos muestran que la extensión de la mamografía de cribado se asocia con una mayor incidencia de cánceres pequeños pero no con una disminución de la incidencia de cánceres más grandes, o con diferencias significativas en la mortalidad. Por otra parte, aunque se esperaba que el cribado diera lugar a procedimientos quirúrgicos de la mama conservadores para reemplazar a las mastectomías más extensas, no se observó ninguna evidencia que apoye este cambio.
Ante la pregunta “¿Qué explican los datos observados?”, los autores sostienen que la explicación más simple es la generalización del sobrediagnóstico, lo que aumenta la incidencia de cánceres pequeños sin variaciones de la mortalidad, lo que empareja todas las características de los datos observados. De hecho, dicen, “nuestros hallazgos transversales están apoyados por los resultados del análisis longitudinal previo de Esserman y col., en el que el exceso de incidencias de cáncer de mama en sus primeras etapas fue atribuido al sobrediagnóstico.” Sin embargo, hay 4 alternativas que también son lógicamente posibles: tiempo de espera, causalidad inversa, factores de error y factores ecológicos.
En ausencia de sobrediagnóstico, los períodos de mayor cribado podrían resultar en un aumento de la incidencia como diagnósticos de cáncer avanzado en el tiempo. Por ejemplo, es bien conocido que los primeros cribados son especialmente propensos a captar muchos tipos de cáncer presintomáticos, aumentando temporariamente la incidencia. Sin embargo, una vez que el cribado se encuentra en un estado de equilibrio, el efecto del tiempo de espera sobre la incidencia disminuye y luego desaparece.
Para considerar la contribución del tiempo de espera, los autores compararon los condados en los que el cribado aumento desde 1997-1999 a 2000-2003 con los condados donde las tasas de cribado estuvieron estables, mientras se hacía el control de la extensión actual del cribado. La incidencia no fue elevada en los condados donde la extensión del cribado había aumentado recientemente, lo que sugiere que el efecto del tiempo de espera no explica los resultados obtenidos.
Los condados también podrían tener diferentes tasas de incidencia de cánceres de mama verdaderos, lo que podría estar asociado con la extensión del cribado porque las regiones de alto riesgo están especialmente señaladas para el cribado (causalidad inversa) o porque los factores de riesgo para el cáncer de mama verdadero resultan estar asociados al cribado (confusión) ─por ejemplo, a través de asociaciones de los ingresos con la edad en el primer parto y la participación en el cribado.
De todas formas, la existencia de más cánceres verdaderos daría lugar a más muertes─aún sigue sin haber un aumento en la mortalidad por cáncer de mama en el condado. Incluso cuando hay 1,8 veces más cánceres diagnosticados, la mortalidad es la misma. Para sostener que estos diagnósticos adicionales aún siguen siendo cánceres de mama verdaderos, los autores dicen que tendrían que suponer que los condados con más cribado tienen mejores resultados y que, curiosamente, el contrapeso es tan preciso que no queda ninguna asociación entre el cribado y la mortalidad.
Los investigadores no hallan ninguna razón para este equilibrio excepto la coincidencia. Por lo tanto, dicen, si bien el equilibrio no es imposible, lo consideran improbable. Por otra parte, agregan parece improbable observar más del doble de diagnósticos de cánceres de mama verdaderos en las primeras etapas sin que haya cambios concomitantes en la incidencia de la enfermedad localmente avanzada y metastásica.
Por último, “nuestras conclusiones son en sí mismas vulnerables a los errores ecológicos.” Sin embargo, cuando se evaluó la asociación entre el cribado y la incidencia dentro de determinadas áreas, se hallaron resultados similares en 9 estados y 2 áreas metropolitanas. Por otra parte, la asociación entre el cribado y el cáncer de mama no varía sustancialmente con la población del condado.
En resumen, aunque no se puede excluir el sesgo ecológico sin datos individuales, ninguno de los análisis sugirió amenazas a la validez. Para investigar los límites de los 10 años de seguimiento, también se analizaron las tasas de mortalidad cumulativa. Sin embargo, no se hallaron pruebas que indiquen que los resultados observados durante los primeros 10 años después del diagnóstico podrían cambiar a partir de entonces. Otras limitaciones del estudio son la pérdida del seguimiento; la faltan de tumores de menor tamaño; la falta del análisis de la terapia adyuvante, los factores de riesgo, la ecografía y la autocorrelación espacial; el uso de las estimaciones del programa National Cancer Institute’s Small Area Estimates for Screening Behaviors (NCI-SAE) y, la característica de la causa de muerte que figura en los registros.
Está justificado que los médicos desconfiar de los estudios ecológicos debido a la falacia ecológica. Sin embargo, en última instancia, las decisiones deben tomarse en base a la evidencia disponible, y no a ideales inalcanzables. Los estudios ecológicos son especialmente adecuados para la investigación del sobrediagnóstico debido a que el sobrediagnóstico actualmente no se observa en las personas, sino solamente en las poblaciones. De hecho, la reciente revisión metodológica de Carter y col. concluyó que los mejores diseños para la investigación del sobrediagnóstico son los estudios ecológicos y de cohortes de alta calidad, con múltiples configuraciones.
En el presente estudio se examinaron 547 condados con diversas tasas de cribado. Parece que ningún estudio previo del sobrediagnóstico de cáncer de mama comparó más de 12 condados, países, o regiones. Otros investigadores consideraron modelos matemáticos y estudios de simulación clínicos más confiables, pero por supuesto, los clínicos también tienen derecho a desconfiar de los supuestos no probados requeridos para modelar el desconocimiento principal─la historia natural del cáncer de mama detectado por el cribado.
Conclusiones
Este análisis muestra que cuando el cribado mamobráfico se hace en la población general de EE. UU, el efecto más importante es el sobrediagnóstico. Sin embargo, los autores no creen que la tasa de ese cribado llegue a cero. Como en la generalidad de los cribados, el balance de los beneficios y daños posiblemente sea más favorable cuando el cribado está dirigido a aquellos con mayor riesgo y realizado con demasiada frecuencia o muy raramente, y a veces seguido por un período de observación expectante en lugar de un tratamiento activo inmediato.
Más allá de estas conclusiones, los datos del condado muestran otras 2 características preocupantes, las que no han sido comentadas por los autores porque son más tentativas. En primer lugar, el cribado no se asoció con menor presentación de cánceres de mama grandes. Sin embargo, no está claro si este resultado a nivel del condado significa que el cribado no está pudiendo captar los cánceres de mama verdaderas antes de que lleguen a ser grandes, o si las reducciones en la presentación de los cánceres de mama grandes verdaderos están ocultas por el aumento de la presentación de un marcado sobrediagnóstico.
En segundo lugar, y tal vez relacionado con lo anterior, el cribado no se asoció con menor mortalidad por cáncer de mama seguimiento de 10 años. No obstante, la mortalidad por cáncer de mama observada puede ser demasiado infrecuente e interfiere demasiado para detectar de forma confiable la reducción del 20% a los 13 años del seguimiento, como fue estimado en un metaanálisis exhaustivo estudios sobre el cribado mamográfico.
En resumen, dicen los autores, ambas características son temas prometedores para futuras investigaciones. Este momento también es el adecuado para comenzar a investigar si todas las mujeres que participan del cribado mamográfico tienen el mismo riesgo de sobrediagnóstico, o si el sobrediagnóstico es especialmente probable en algunos grupos.